Van actief naar postactief lid

Aanhef*
Dhr.Mevr.

Achternaam*

Voorvoegstel

Voorletters*

Voornaam*

Geboortedatum*

Lidmaatschapsnummer (indien bekend)

Postcode en plaats*

Straatnaam en huisnummer*

IBAN*

E-mailadres*

Telefoonnummer waarop je bereikbaar bent*

Betalingskeuze*
Jaarlijkse betaling zelf te realiserenAutomatische incasso van €26,50 per jaar

Datum pensionering*