Lidmaatschap aanvragen

Man of vrouw? *

Achternaam + voorletters *

Roepnaam *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats *

Werkzaam in eenheid *

Dienstverband *

Loondienst

Vrijwillig

Overig

Toelichting bij "Overig"

Personeelsnummer *

Functie *

Telefoon (werk) *

Telefoon (privé) *

Email (werk) *

Email (privé) *

Ingangsdatum lidm. *

Dag

Maand

Jaar

Het lidmaatschap geldt voor minimaal 1 jaar. De opzegtermijn is 3 maanden na ontvangst van het schriftelijke bericht.

Welkomstgeschenk *

Aanmelding door ander ANPV lid? *

Ja

Nee

Naam van aanmelder (bestaand ANPV-lid)

E-mailadres van aanmelder (bestaand ANPV-lid)

Ik geef toestemming voor opslag van mijn gegevens *

Ja

Aankruisen in verband met privacywetgeving

Ik geef toestemming voor maandelijkse inhouding van de contributie op mijn salaris *

Ja